Поки пілоти перебували у стані сну, літак відхилився від курсу.
Літак Airbus / © pixabay.com
Двоє пілотів повітряного судна Airbus A320, що належить авіокомпанії Batik Air, заснули під час виконання рейсу з міста Кендарі. Через цю ситуацію літак, на борту якого перебувало 153 пасажири, не відповідав диспетчерам протягом 28 хвилин і відхилився від встановленого маршруту.
Ця інформація міститься у заключному звіті Національного комітету з безпеки транспорту Індонезії (KNKT). Окрім пасажирів, на борту Airbus A320 з реєстраційним номером PK-LUV також перебували чотири бортпровідники.
Обставини втрати зв’язку з диспетчерами
Рейс BTK6723 був частиною зворотного маршруту Джакарта—Кендарі—Джакарта. Після набору необхідної висоти, командир повітряного судна попросив другого пілота дозволити йому відпочити. Прокинувшись, він запропонував напарнику також відпочити, але той відмовився. Після короткої розмови командир знову заснув.
Другий пілот деякий час виконував обов’язки одночасно як пілота, що керує літаком, так і пілота, відповідального за контроль польоту. Після зв’язку з диспетчерським центром у Джакарті він також заснув. Літак продовжував політ на автопілоті за останнім заданим курсом, проте відбулося відхилення від запланованої траєкторії.
Диспетчери багаторазово намагалися зв’язатися з екіпажем, а також зверталися до інших літаків з проханням встановити контакт із BTK6723. Відповіді від екіпажу не було протягом 28 хвилин. Командир прокинувся, виявив відхилення від маршруту, розбудив другого пілота та відновив зв’язок з диспетчерами. Після цього рейс продовжився і успішно завершився посадкою в Джакарті.
Причини, через які формальна перевірка не виявила втому
KNKT встановив, що перед вильотом другий пілот повідомляв про недостатній відпочинок, а його сон перед ранковим рейсом неодноразово переривався. Однак медична перевірка перед вильотом включала лише вимірювання артеріального тиску, пульсу та тест на алкоголь, але не забезпечувала належної оцінки рівня втоми.
У фінальному звіті KNKT також зазначається, що самооціночний чекліст IMSAFE та медичні огляди перед першим рейсом дня були визнані неефективними у виявленні втоми у пілотів. Слідчі вказали на відсутність детальних інструкцій щодо управління втомою та нечіткі норми перевірки стану кабіни.
«Враховуючи ці події, слідчі дійшли висновку, що сон пілотів під час польоту, ймовірно, вважався поширеним методом компенсації недосипання перед робочою зміною. Така практика не відповідала рекомендаціям щодо управління втомою, викладеним у AC 120-08», — зазначено у висновку KNKT.
За висновком комітету, відсутність деталізованих процедур перевірки кабіни призвела до їх неналежного виконання, внаслідок чого екіпаж не виявив, що пілот заснув.
Зміни, запроваджені Batik Air після інциденту
Звіт зафіксував, що Batik Air нагадала екіпажам про необхідність належного відпочинку перед ранковими рейсами, посилення пильності та дотримання встановлених процедур під час перевірок кабіни та салону.
Авіакомпанія також розширила процедури використання чекліста IMSAFE, додавши детальні правила для оцінки фізичного та психологічного стану всіх членів екіпажу. Якщо працівник вважає себе не готовим до польоту, він має право повідомити про це керівництво та бути звільненим від виконання рейсу.
Окремо Batik Air уточнила порядок проведення періодичних перевірок кабіни: їх слід здійснювати не рідше, ніж кожні 30 хвилин. KNKT визнав ці заходи відповідними для підвищення рівня безпеки, проте зазначив, що певні аспекти потребують подальшого регулювання.
Тому комітет рекомендував авіакомпанії впровадити більш детальну програму управління втомою, яка б включала рекомендації щодо необхідної тривалості сну та обов’язкове планування сну перед початком робочої зміни.
Пов’язані теми
Літак Коментарі Сортувати: Нові Старі Популярні Надіслати